Il Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, noto come JNC7[1], è stato pubblicato nel maggio 2003 con importanti indicazioni per il trattamento dell'ipertensione nelle persone affette da diabete mellito. La pressione arteriosa sistolica ideale per un paziente diabetico è <130 mmHg, e quella diastolica <80 mmHg - entrambe inferiori di 10 mmHg rispetto ai valori ideali per i soggetti non diabetici.

All'ADA chi qui scrive ha avuto un'interessante conversazione con un famoso esperto di ipertensione riguardo un importante aspetto in proposito: evitare un eccessivo abbassamento della pressione diastolica, soprattutto in soggetti con una patologia cardiaca ischemica sintomatica, per i quali la perfusione coronaria potrebbe ridursi per valori inferiori a 70 mmHg. Alcuni ritengono sia preferibile evitare di scendere sotto i 60 mmHg. E, naturalmente, poiché il diabete può associarsi all'assenza di sintomatologia manifesta di patologia coronarica, dovremmo applicare tali considerazioni per tutti i soggetti a rischio?

Considerata la rigidità delle arterie con ampie escursioni pressorie, caratteristica di molte persone diabetiche anziane, tali considerazioni suggeriscono che spesso è preferibile evitare di raggiungere i livelli sistolici ideali. Se ad un soggetto diabetico con una pressione arteriosa di 180/80 riduciamo la pressione sistolica a 130, scenderà di 50 punti anche la pressione diastolica, andando a 30? O questa si ridurrà in maniera proporzionale, ad esempio a 58? In entrambi i casi una tale riduzione dei valori pressori è imprudente. Certamente, c'è un problema di "curva a forma di J": una riduzione insufficiente dei valori pressori, o una eccessiva, causano conseguenze sfavorevoli. Vale la pena notare come nessuno degli studi utilizzati per redigere le raccomandazioni sulla pressione arteriosa del JNC7 abbia ridotto nel gruppo d'intervento i valori pressori medi fino a raggiungere il goal indicato. Ad esempio, i dati sulla riduzione pressoria dello studio UKPDS[2] si basano sull'analisi di 1148 pazienti affetti da ipertensione: un terzo dei pazienti è stato randomizzato come gruppo di controllo, con una pressione di circa 154/87, mentre gli altri due terzi sono stati trattati in modo "intensivo" con captopril o atenololo, raggiungendo un livello medio di 144/82. Il trattamento ha ridotto la mortalità legata al diabete di quasi un terzo, gli endpoint microvascolari di oltre un terzo e gli ictus di quasi la metà.

Un altro interessante argomento sul quale abbiamo discusso sono i potenziali effetti negativi dei farmaci antiipertensivi sulla glicemia. Secondo il JCN7, che si basa principalmente sui dati dell'Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)[3] e sull'UKPDS, come prima scelta terapeutica per i pazienti diabetici si dovrebbero utilizzare diuretici tiazidici e sia ACE-inibitori (ACEI), sia inibitori del recettore dell'angiotensina (ARB). Indipendentemente da quale di questi si adotti come prima scelta, successivamente si dovrebbe scegliere la combinazione di un tiazidico con un ACEI o un ARB, aggiungendo i beta-bloccanti come terzo agente, con i calcioantagonisti raccomandati come terza scelta alternativa o come quarto trattamento. Tuttavia, la dose di clortalidone utilizzata nell'ALLHAT era più potente della dose di idroclorotiazide solitamente raccomandata (12,5-25 mg), provocando un maggior rischio di diabete. L'atenololo provocava effetti indesiderati sul peso e sulla glicemia nell'UKPDS. I calcioantagonisti non diidropiridinici potrebbero essere non indicati in caso di proteinuria. Il mio illustre collega mi ha detto che non devo preoccuparmi di tali effetti, e consiglia di usare la combinazione più efficace per ridurre la pressione arteriosa. Sarà vero?

Uso certamente i diuretici, ma mi astengo dall'utilizzare alte dosi. Utilizzo regolarmente i beta-bloccanti, specialmente nei pazienti con diabete e riduzione della funzione cardiaca, o un recente evento coronarico, ma i beta-bloccanti puri possono avere un profilo metabolico meno appetibile, rispetto ai beta-bloccanti con azione anche alfa-bloccante. Altro suggerimento fornitomi dal collega è quello di utilizzare insieme, nei pazienti con ipertensione arteriosa resistente, calcioantagonisti diidropiridinici e non diidropiridinici, trattamento altrettanto efficace rispetto al minoxidil in questa categoria di persone.