18th International Diabetes Federation Congress

   
Paris, France, 24-29 agosto 2003
 

Monitoraggio glicemico
di Zachary T. Bloomgarden, MD
 

 
 

Utilizzo di aree alternative
Nell'ambito del simposio dedicato ai "Device per il rilascio insulinico e sensori glicemici" del 18° Congresso dell'IDF, il Dott. Theodor Koschinsky (Dusseldorf, Germania) [1] ha tenuto una relazione sull'utilizzo di "aree altenative" per il prelievo ematico sul quale effettuare l'autocontrollo della glicemia, rispetto alle dita, al fine di incrementare nei pazienti l'accettabilità dell'automonitoraggio glicemico domiciliare.

I polpastrelli sono il sito di prelievo ottimale, in quanto il valore glicemico a questo livello è altamente correlabile con quello arterioso. Tuttavia, il dolore del prelievo a livello dell'avambraccio o del palmo è inferiore, e questo è un elemento che può influire sull'adesione al monitoraggio glicemico a lungo termine del paziente.

Spesso tali aree alternative forniscono quantità di sangue molto limitate, per cui è fondamentale disporre di strumenti che necessitino di un basso volume ematico. Quello che ne richiede la quantità inferiore è il FreeStyle (TheraSense, California, USA), al quale sono necessari solamente 0,3 mcl, ma risultano adeguati anche quelli che necessitano di 1-2 mcl.

I livelli glicemici a livello delle diverse aree presentano importanti differenze 1-2 ore dopo i pasti o dopo somministrazione insulinica, con un ritardo di circa 30 minuti, a livello dell'avambraccio, sia nell'aumento, sia nella riduzione della glicemia rispetto ai polpastrelli [2]. Un ritardo nell'identificazione delle ipoglicemie può avere conseguenze gravi: gli studi effettuati dimostrano che, al momento della comparsa di ipoglicemia ai polpastrelli, il rilievo glicemico all'avambraccio è superiore a 90 mg/dl più dell'80% delle volte. Simili differenze si riscontrano a livello dell'addome, mentre sembrerebbero più appropriate aree come il palmo della mano e l'eminenza tenar [3]. Tali differenze paiono attribuibili al flusso ematico: le aree ricoperte da peli sono più soffici, e lo spessore del loro strato corneo è circa un decimo di quello delle aree glabre, presentando tuttavia una perfusione ematica considerevolmente inferiore, poiché la densità capillare a questo livello è di circa la metà, con molti meno shunt arterovenosi. L'epidermide a livello del polpastrello presenta 7 volte il flusso ematico riscontrabile a livello dell'avambraccio; a livello delle aree alternative, anche strofinando la parte prima del prelievo, il flusso ematico non supera un terzo di quello a livello dei polpastrelli, potendone derivare, per di più, risultati molto variabili. A livello del tenar il flusso ematico è del 78% rispetto alla punta delle dita, con livelli glicemici conseguentemente più simili.

Il Dott. Koschinsky ha spiegato la differenza tra pungidito meccanici e laser, i quali penetrano meno in profondità, generando meno dolore. Ciò tuttavia determina talvolta la campionatura di aree a ridotto flusso ematico, con importanti differenze glicemiche. L'utilizzo di aree alternative costituisce una possibilità in più per i pazienti adeguatamente istruiti, ma va evitato in presenza di sospetto di ipoglicemie.

In una presentazione poster del Dott. Sari e coll. [4], la determinazione glicemica con FreeStyle in corso di ipoglicemia indotta da insulina e di iperglicemie è risultata sovrapponibile a livello del polpastrello, dell'avambraccio (dopo preparazione miscela di capsaicina e un derivato dell'acido nicotinico che sembra aumentare il flusso ematico) e della eminenza ipotenar.

Monitoraggio glicemico continuo
Il Dott. Gerard Réach (Parigi, Francia), ha parlato del monitoraggio glicemico continuo [5]. A partire dagli anni '40 del secolo scorso, periodo nel quale sono stati realizzati i primi test urinari sulla determinazione dei livelli di glucosio e chetoni, sono stati compiuti enormi passi avanti: i reflettometri attuali consentono, con dimensioni sempre più ridotte e necessità sempre inferiori di sangue, di ottenere risultati sempre più velocemente, e di poterli utilizzare a fini statistici o trasferire per applicazioni di telemedicina. I sistemi attuali permettono, tuttavia, una rilevazione glicemica discontinua, che non consente di rilevare molte ipo- e iperglicemie.

All'inizio degli anni '80 è comparso un primo studio su cani pancreasectomizzati nei quali si era potuto ottenere un compenso glicemico ottimale fino a 7 giorni utilizzando un pancreas artificiale indossabile composto di un sensore della glicemia, una pompa infusionale insulinica e un computer che calcolava la quantità necessaria di insulina o glucagone, in un sistema ad ansa chiusa [6]. Ora esistono device come il Continuous Glucose Monitoring System (CGMS, Medtronic MiniMed, California, USA) e il GlucoWatch (Cygnus, Inc, California, USA), le cui potenziali applicazioni comprendono la realizzazione di "Holter glicemici" e di un monitoraggio glicemico continuo real-time.

Questi strumenti determinano prevalentemente le glicemie tissutali, sollevando ancora una volta la questione della sovrapponibilità dei risultati affrontata nella relazione del Dott. Koschinsky. Con la tecnologia utilizzata dal GlucoWatch, ad esempio, si ottengono campioni con livelli glicemici sottostimati rispetto ai prelievi capillari, con un ritardo analogo a quello riscontrato con le aree alternative [7-8]. In uno studio è stata rilevata una sovrapponibilità dell'87% tra sensori del glucosio interstiziale sottocutaneo e di quello ematico, con una stima più frequentemente inferiore che superiore [9]. Di notte, inoltre, la concentrazione di glucosio interstiziale è spesso inferiore rispetto a quella al polpastrello [10], e vi sono discrepanze anche in corso di ipoglicemia [11].

Un approccio importante nella prevenzione delle ipoglicemie, incubo dei pazienti, mediante gli strumenti di monitoraggio glicemico continuo, è l'analisi di tendenza [12]: il Dott. Réach si basa sul concetto che identificare un'ipoglicemia quando la glicemia è già a 70 non consente di prevenirla, considerando l'intervallo assorbitivo frapposto tra ingestione del cibo e incremento glicemico.

In una sessione "Meet the Expert", i Dott. Bruno Guerci e Vincent Durlach (di Nancy e di Reims, Francia) hanno parlato dell'utilizzo del CGMS Medtronic MiniMed [13], dispositivo costituito da quattro componenti separati: il monitor, un sensore sterile sottocutaneo, un cavo di connessione e un sistema per immettere i dati dal monitor a un computer. La concentrazione di glucosio viene rilevata ogni 10 secondi e caricata ogni 5 minuti, per un totale di 288 rilevazioni/die e con una memoria fino a 14 giorni, ma ogni sensore può essere utilizzato al massimo per 72 ore. Ogni giorno occorre calibrare lo strumento mediante puntura al polpastrello almeno quattro volte, effettuata in condizioni di stabilità (non dopo i pasti o entro 1 ora da una ipo- o iperglicemia) occorrendo cautela nell'utilizzo di questo sistema da solo per assumere decisioni terapeutiche.

I nuovi software disponibili per questo strumento consentono raffinati calcoli statistici e complesse analisi sulle caratteristiche delle escursioni glicemiche [14]. La valutazione dell'ampiezza delle escursioni glicemiche, e delle medie giornaliere, possono essere di particolare aiuto nella comprensione degli scostamenti tra livelli di HbA1C e i dati del monitoraggio domiciliare.

L'utilizzo di questo strumento è stato ampiamente studiato in pediatria [15] e nel diabete gestazionale [16,17]. Due studi effettuati su pazienti pediatrici hanno rilevato la presenza, nel 70% di essi, di almeno un episodio ipoglicemico notturno [18,19], e uno studio di confronto CGMS vs automonitoraggio su 27 pazienti ha rilevato nei primi un'identificazione di ipoglicemie 3 volte superiore ai controlli [20].

Lo studio del Dott. Mastrototaro e coll. [21], effettuato su 128 soggetti affetti da diabete di tipo 1, ha osservato una netta riduzione degli episodi con glicemia <60 mg/dl e della loro durata tra coloro che utilizzavano sia l'automonitoraggio, sia il CGMS per effettuare gli adeguamenti posologici dell'insulina (rispetto a coloro che utilizzavano il solo automonitoraggio). I livelli di HbA1C hanno subito, tuttavia, una riduzione sovrapponibile nei due gruppi. Simili risultati sono stati ottenuti anche dal Dott. Levy e coll. [22].

Un monitor in fase di studio, descritto dal Dott. Gross e coll. [23], è dotato di un allarme che suona se la glicemia scende sotto i 70 mg/dl o sale oltre 250 mg/dl; la durata media dei sensori è stata di 47 ore. La sensibilità dell'allarme è stata del 78%, la sua specificità del 90%.

I Dott. Caduff [24] e Schrepfer [25], a nome delle loro équipe, hanno presentato i risultati di studi effettuati su 15 soggetti affetti da diabete di tipo 1 con il nuovo strumento non invasivo a spettroscopia d'impedenza elettrica della Pendragon Medical Company, simile a un orologio da polso. Il sistema ha mostrato una buona correlazione durante clampaggio a 3 livelli glicemici (45, 100 e 200 mg/dl): r = 0,93, con un errore standard di 20 mg/dl, e valori simili durante una settimana di utilizzo extraospedaliero.


Bibliografia di riferimento

  1. Koschinsky T. Glucose monitoring: is the site important? Symposium: Insulin Delivery Devices and Glucose Sensors. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  2. Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring at the arm: risky delays of hypoglycemia and hyperglycemia detection. Diabetes Care. 2002;25:956-960.
  3. Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring at the arm: evaluation of upper dermal blood glucose kinetics during rapid systemic blood glucose changes. Horm Metab Res. 2002;34:325-329.
  4. Sari K, Edel K, Seidensticker B, Degenhardt R. New reliable sites for blood glucose measurement: lateral part of the hand (hypothenar) - forearm prepared with Finalgon. Poster 2051. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  5. Reach G. Glucose monitoring: from the fingertips to continuous monitoring. Symposium: Insulin Delivery Devices and Glucose Sensors. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  6. Shichiri M, Kawamori R, Yamasaki Y, Hakui N, Abe H. Wearable artificial endocrine pancreas with needle-type glucose sensor. Lancet. 1982;2:1129-1131.
  7. Kulcu E, Tamada JA, Reach G, Potts RO, Lesho MJ. Physiological differences between interstitial glucose and blood glucose measured in human subjects. Diabetes Care. 2003;26:2405-2409.
  8. Garg SK, Potts RO, Ackerman NR, Fermi SJ, Tamada JA, Chase HP. Correlation of fingerstick blood glucose measurements with GlucoWatch biographer glucose results in young subjects with type 1 diabetes. Diabetes Care. 1999;22:1708-1714.
  9. Gross TM, Mastrototaro JJ. Efficacy and reliability of the continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2000;2:S19-S26.
  10. McGowan K, Thomas W, Moran A. Spurious reporting of nocturnal hypoglycemia by CGMS in patients with tightly controlled type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1499-1503.
  11. Monsod TP, Flanagan DE, Rife F, et al. Do sensor glucose levels accurately predict plasma glucose concentrations during hypoglycemia and hyperinsulinemia? Diabetes Care. 2002;25:889-893.
  12. Choleau C, Dokladal P, Klein JC, Ward WK, Wilson GS, Reach G. Prevention of hypoglycemia using risk assessment with a continuous glucose monitoring system. Diabetes. 2002;51:3263-3273.
  13. Guerci B. Meet the Expert. How to Use CGMS. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  14. Salardi S, Zucchini S, Santoni R, et al. The glucose area under the profiles obtained with continuous glucose monitoring system relationships with HbAlc in pediatric type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2002;25:1840-1844.
  15. Kaufman FR, Gibson LC, Halvorson M, Carpenter S, Fisher LK, Pitukcheewanont P. A pilot study of the continuous glucose monitoring system: clinical decisions and glycemic control after its use in pediatric type 1 diabetic subjects. Diabetes Care. 2001;24:2030-2034.
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  18. Chase HP, Kim LM, Owen SL, et al. Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes. Pediatrics. 2001;107:222-226.
  19. Boland E, Monsod T, Delucia M, Brandt CA, Fernando S, Tamborlane WV. Limitations of conventional methods of self-monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sensing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:1858-1862.
  20. Ludvigsson J, Hanas R. Continuous subcutaneous glucose monitoring improved metabolic control in pediatric patients with type 1 diabetes: a controlled crossover study. Pediatrics. 2003;111:933-938.
  21. Mastrototaro JJ, Bode B, Peters Harmel A, et al. Therapy adjustments based on CGMS data lower HbA1c with less hypoglycemia than blood glucose meter data alone. Abstract 122. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  22. Levy I, Vidal M, Pellitero S, et al. Continuous glucose monitoring system versus self-monitoring blood glucose in order to improve night-time glucose profile in subjects with type 1 diabetes. The NOCTURNO study. Poster 2071. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  23. Gross TM, ter Veer A, Shi P, Phongpharmich P, Mastrototaro J. The telemetered glucose monitoring system alerts patients to hypo- and hyperglycemia and reduces glycaemic excursions. Abstract 124. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  24. Caduff A, Buschor S, Dewarrat R. Evaluation of a noninvasive continuous glucose monitoring system in patients with diabetes: results of a glucose clamp study with hypoglycemic and hyperglycemic excursions. Abstract 121. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
  25. Schrepfer T, Caduff A, Buschor S, et al. Evaluation of a noninvasive, continuous glucose monitoring system in patients with diabetes: results of a home study. Poster 2068. Presented at the 18th International Diabetes Federation Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
 
     
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