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Utilizzo di aree alternative
Nell'ambito del simposio dedicato ai "Device
per il rilascio insulinico e sensori glicemici"
del 18° Congresso dell'IDF, il Dott.
Theodor Koschinsky (Dusseldorf, Germania)
[1] ha tenuto una relazione sull'utilizzo
di "aree altenative" per il prelievo
ematico sul quale effettuare l'autocontrollo
della glicemia, rispetto alle dita, al fine
di incrementare nei pazienti l'accettabilità
dell'automonitoraggio glicemico domiciliare.
I polpastrelli sono il sito di prelievo
ottimale, in quanto il valore glicemico
a questo livello è altamente correlabile
con quello arterioso. Tuttavia, il dolore
del prelievo a livello dell'avambraccio
o del palmo è inferiore, e questo
è un elemento che può influire
sull'adesione al monitoraggio glicemico
a lungo termine del paziente.
Spesso tali aree alternative forniscono
quantità di sangue molto limitate,
per cui è fondamentale disporre di
strumenti che necessitino di un basso volume
ematico. Quello che ne richiede la quantità
inferiore è il FreeStyle (TheraSense,
California, USA), al quale sono necessari
solamente 0,3 mcl, ma risultano adeguati
anche quelli che necessitano di 1-2 mcl.
I livelli glicemici a livello delle diverse
aree presentano importanti differenze 1-2
ore dopo i pasti o dopo somministrazione
insulinica, con un ritardo di circa 30 minuti,
a livello dell'avambraccio, sia nell'aumento,
sia nella riduzione della glicemia rispetto
ai polpastrelli [2]. Un ritardo nell'identificazione
delle ipoglicemie può avere conseguenze
gravi: gli studi effettuati dimostrano che,
al momento della comparsa di ipoglicemia
ai polpastrelli, il rilievo glicemico all'avambraccio
è superiore a 90 mg/dl più
dell'80% delle volte. Simili differenze
si riscontrano a livello dell'addome, mentre
sembrerebbero più appropriate aree
come il palmo della mano e l'eminenza tenar
[3]. Tali differenze paiono attribuibili
al flusso ematico: le aree ricoperte da
peli sono più soffici, e lo spessore
del loro strato corneo è circa un
decimo di quello delle aree glabre, presentando
tuttavia una perfusione ematica considerevolmente
inferiore, poiché la densità
capillare a questo livello è di circa
la metà, con molti meno shunt arterovenosi.
L'epidermide a livello del polpastrello
presenta 7 volte il flusso ematico riscontrabile
a livello dell'avambraccio; a livello delle
aree alternative, anche strofinando la parte
prima del prelievo, il flusso ematico non
supera un terzo di quello a livello dei
polpastrelli, potendone derivare, per di
più, risultati molto variabili. A
livello del tenar il flusso ematico è
del 78% rispetto alla punta delle dita,
con livelli glicemici conseguentemente più
simili.
Il Dott. Koschinsky ha spiegato la differenza
tra pungidito meccanici e laser, i quali
penetrano meno in profondità, generando
meno dolore. Ciò tuttavia determina
talvolta la campionatura di aree a ridotto
flusso ematico, con importanti differenze
glicemiche. L'utilizzo di aree alternative
costituisce una possibilità in più
per i pazienti adeguatamente istruiti, ma
va evitato in presenza di sospetto di ipoglicemie.
In una presentazione poster del Dott. Sari
e coll. [4], la determinazione glicemica
con FreeStyle in corso di ipoglicemia indotta
da insulina e di iperglicemie è risultata
sovrapponibile a livello del polpastrello,
dell'avambraccio (dopo preparazione miscela
di capsaicina e un derivato dell'acido nicotinico
che sembra aumentare il flusso ematico)
e della eminenza ipotenar.
Monitoraggio glicemico continuo
Il Dott. Gerard Réach (Parigi, Francia),
ha parlato del monitoraggio glicemico continuo
[5]. A partire dagli anni '40 del secolo
scorso, periodo nel quale sono stati realizzati
i primi test urinari sulla determinazione
dei livelli di glucosio e chetoni, sono
stati compiuti enormi passi avanti: i reflettometri
attuali consentono, con dimensioni sempre
più ridotte e necessità sempre
inferiori di sangue, di ottenere risultati
sempre più velocemente, e di poterli
utilizzare a fini statistici o trasferire
per applicazioni di telemedicina. I sistemi
attuali permettono, tuttavia, una rilevazione
glicemica discontinua, che non consente
di rilevare molte ipo- e iperglicemie.
All'inizio degli anni '80 è comparso
un primo studio su cani pancreasectomizzati
nei quali si era potuto ottenere un compenso
glicemico ottimale fino a 7 giorni utilizzando
un pancreas artificiale indossabile composto
di un sensore della glicemia, una pompa
infusionale insulinica e un computer che
calcolava la quantità necessaria
di insulina o glucagone, in un sistema ad
ansa chiusa [6]. Ora esistono device come
il Continuous Glucose Monitoring System
(CGMS, Medtronic MiniMed, California, USA)
e il GlucoWatch (Cygnus, Inc, California,
USA), le cui potenziali applicazioni comprendono
la realizzazione di "Holter glicemici"
e di un monitoraggio glicemico continuo
real-time.
Questi strumenti determinano prevalentemente
le glicemie tissutali, sollevando ancora
una volta la questione della sovrapponibilità
dei risultati affrontata nella relazione
del Dott. Koschinsky. Con la tecnologia
utilizzata dal GlucoWatch, ad esempio, si
ottengono campioni con livelli glicemici
sottostimati rispetto ai prelievi capillari,
con un ritardo analogo a quello riscontrato
con le aree alternative [7-8]. In uno studio
è stata rilevata una sovrapponibilità
dell'87% tra sensori del glucosio interstiziale
sottocutaneo e di quello ematico, con una
stima più frequentemente inferiore
che superiore [9]. Di notte, inoltre, la
concentrazione di glucosio interstiziale
è spesso inferiore rispetto a quella
al polpastrello [10], e vi sono discrepanze
anche in corso di ipoglicemia [11].
Un approccio importante nella prevenzione
delle ipoglicemie, incubo dei pazienti,
mediante gli strumenti di monitoraggio glicemico
continuo, è l'analisi di tendenza
[12]: il Dott. Réach si basa sul
concetto che identificare un'ipoglicemia
quando la glicemia è già a
70 non consente di prevenirla, considerando
l'intervallo assorbitivo frapposto tra ingestione
del cibo e incremento glicemico.
In una sessione "Meet the Expert",
i Dott. Bruno Guerci e Vincent Durlach (di
Nancy e di Reims, Francia) hanno parlato
dell'utilizzo del CGMS Medtronic MiniMed
[13], dispositivo costituito da quattro
componenti separati: il monitor, un sensore
sterile sottocutaneo, un cavo di connessione
e un sistema per immettere i dati dal monitor
a un computer. La concentrazione di glucosio
viene rilevata ogni 10 secondi e caricata
ogni 5 minuti, per un totale di 288 rilevazioni/die
e con una memoria fino a 14 giorni, ma ogni
sensore può essere utilizzato al
massimo per 72 ore. Ogni giorno occorre
calibrare lo strumento mediante puntura
al polpastrello almeno quattro volte, effettuata
in condizioni di stabilità (non dopo
i pasti o entro 1 ora da una ipo- o iperglicemia)
occorrendo cautela nell'utilizzo di questo
sistema da solo per assumere decisioni terapeutiche.
I nuovi software disponibili per questo
strumento consentono raffinati calcoli statistici
e complesse analisi sulle caratteristiche
delle escursioni glicemiche [14]. La valutazione
dell'ampiezza delle escursioni glicemiche,
e delle medie giornaliere, possono essere
di particolare aiuto nella comprensione
degli scostamenti tra livelli di HbA1C e
i dati del monitoraggio domiciliare.
L'utilizzo di questo strumento è
stato ampiamente studiato in pediatria [15]
e nel diabete gestazionale [16,17]. Due
studi effettuati su pazienti pediatrici
hanno rilevato la presenza, nel 70% di essi,
di almeno un episodio ipoglicemico notturno
[18,19], e uno studio di confronto CGMS
vs automonitoraggio su 27 pazienti ha rilevato
nei primi un'identificazione di ipoglicemie
3 volte superiore ai controlli [20].
Lo studio del Dott. Mastrototaro e coll.
[21], effettuato su 128 soggetti affetti
da diabete di tipo 1, ha osservato una netta
riduzione degli episodi con glicemia <60
mg/dl e della loro durata tra coloro che
utilizzavano sia l'automonitoraggio, sia
il CGMS per effettuare gli adeguamenti posologici
dell'insulina (rispetto a coloro che utilizzavano
il solo automonitoraggio). I livelli di
HbA1C hanno subito, tuttavia, una riduzione
sovrapponibile nei due gruppi. Simili risultati
sono stati ottenuti anche dal Dott. Levy
e coll. [22].
Un monitor in fase di studio, descritto
dal Dott. Gross e coll. [23], è dotato
di un allarme che suona se la glicemia scende
sotto i 70 mg/dl o sale oltre 250 mg/dl;
la durata media dei sensori è stata
di 47 ore. La sensibilità dell'allarme
è stata del 78%, la sua specificità
del 90%.
I Dott. Caduff [24] e Schrepfer [25], a
nome delle loro équipe, hanno presentato
i risultati di studi effettuati su 15 soggetti
affetti da diabete di tipo 1 con il nuovo
strumento non invasivo a spettroscopia d'impedenza
elettrica della Pendragon Medical Company,
simile a un orologio da polso. Il sistema
ha mostrato una buona correlazione durante
clampaggio a 3 livelli glicemici (45, 100
e 200 mg/dl): r = 0,93, con un errore standard
di 20 mg/dl, e valori simili durante una
settimana di utilizzo extraospedaliero.
Bibliografia di riferimento
- Koschinsky T. Glucose monitoring: is
the site important? Symposium: Insulin
Delivery Devices and Glucose Sensors.
Presented at the 18th International Diabetes
Federation Congress; August 25-29, 2003;
Paris, France.
- Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring
at the arm: risky delays of hypoglycemia
and hyperglycemia detection. Diabetes
Care. 2002;25:956-960.
- Jungheim K, Koschinsky T. Glucose monitoring
at the arm: evaluation of upper dermal
blood glucose kinetics during rapid systemic
blood glucose changes. Horm Metab Res.
2002;34:325-329.
- Sari K, Edel K, Seidensticker B, Degenhardt
R. New reliable sites for blood glucose
measurement: lateral part of the hand
(hypothenar) - forearm prepared with Finalgon.
Poster 2051. Presented at the 18th International
Diabetes Federation Congress; August 25-29,
2003; Paris, France.
- Reach G. Glucose monitoring: from the
fingertips to continuous monitoring. Symposium:
Insulin Delivery Devices and Glucose Sensors.
Presented at the 18th International Diabetes
Federation Congress; August 25-29, 2003;
Paris, France.
- Shichiri M, Kawamori R, Yamasaki Y,
Hakui N, Abe H. Wearable artificial endocrine
pancreas with needle-type glucose sensor.
Lancet. 1982;2:1129-1131.
- Kulcu E, Tamada JA, Reach G, Potts
RO, Lesho MJ. Physiological differences
between interstitial glucose and blood
glucose measured in human subjects. Diabetes
Care. 2003;26:2405-2409.
- Garg SK, Potts RO, Ackerman NR, Fermi
SJ, Tamada JA, Chase HP. Correlation of
fingerstick blood glucose measurements
with GlucoWatch biographer glucose results
in young subjects with type 1 diabetes.
Diabetes Care. 1999;22:1708-1714.
- Gross TM, Mastrototaro JJ. Efficacy
and reliability of the continuous glucose
monitoring system. Diabetes Technol Ther.
2000;2:S19-S26.
- McGowan K, Thomas W, Moran A. Spurious
reporting of nocturnal hypoglycemia by
CGMS in patients with tightly controlled
type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1499-1503.
- Monsod TP, Flanagan DE, Rife F, et
al. Do sensor glucose levels accurately
predict plasma glucose concentrations
during hypoglycemia and hyperinsulinemia?
Diabetes Care. 2002;25:889-893.
- Choleau C, Dokladal P, Klein JC, Ward
WK, Wilson GS, Reach G. Prevention of
hypoglycemia using risk assessment with
a continuous glucose monitoring system.
Diabetes. 2002;51:3263-3273.
- Guerci B. Meet the Expert. How to Use
CGMS. Presented at the 18th International
Diabetes Federation Congress; August 25-29,
2003; Paris, France.
- Salardi S, Zucchini S, Santoni R, et
al. The glucose area under the profiles
obtained with continuous glucose monitoring
system relationships with HbAlc in pediatric
type 1 diabetic patients. Diabetes Care.
2002;25:1840-1844.
- Kaufman FR, Gibson LC, Halvorson M,
Carpenter S, Fisher LK, Pitukcheewanont
P. A pilot study of the continuous glucose
monitoring system: clinical decisions
and glycemic control after its use in
pediatric type 1 diabetic subjects. Diabetes
Care. 2001;24:2030-2034.
- Jovanovic L. The role of continuous
glucose monitoring in gestational diabetes
mellitus. Diabetes Technol Ther. 2000;2(Suppl
1):S67-S71.
- Yogev Y, Ben-Haroush A, Chen R, Kaplan
B, Phillip M, Hod M. Continuous glucose
monitoring for treatment adjustment in
diabetic pregnancies -- a pilot study.
Diabet Med. 2003;20:558-562.
- Chase HP, Kim LM, Owen SL, et al. Continuous
subcutaneous glucose monitoring in children
with type 1 diabetes. Pediatrics. 2001;107:222-226.
- Boland E, Monsod T, Delucia M, Brandt
CA, Fernando S, Tamborlane WV. Limitations
of conventional methods of self-monitoring
of blood glucose: lessons learned from
3 days of continuous glucose sensing in
pediatric patients with type 1 diabetes.
Diabetes Care. 2001;24:1858-1862.
- Ludvigsson J, Hanas R. Continuous subcutaneous
glucose monitoring improved metabolic
control in pediatric patients with type
1 diabetes: a controlled crossover study.
Pediatrics. 2003;111:933-938.
- Mastrototaro JJ, Bode B, Peters Harmel
A, et al. Therapy adjustments based on
CGMS data lower HbA1c with less hypoglycemia
than blood glucose meter data alone. Abstract
122. Presented at the 18th International
Diabetes Federation Congress; August 25-29,
2003; Paris, France.
- Levy I, Vidal M, Pellitero S, et al.
Continuous glucose monitoring system versus
self-monitoring blood glucose in order
to improve night-time glucose profile
in subjects with type 1 diabetes. The
NOCTURNO study. Poster 2071. Presented
at the 18th International Diabetes Federation
Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
- Gross TM, ter Veer A, Shi P, Phongpharmich
P, Mastrototaro J. The telemetered glucose
monitoring system alerts patients to hypo-
and hyperglycemia and reduces glycaemic
excursions. Abstract 124. Presented at
the 18th International Diabetes Federation
Congress; August 25-29, 2003; Paris, France.
- Caduff A, Buschor S, Dewarrat R. Evaluation
of a noninvasive continuous glucose monitoring
system in patients with diabetes: results
of a glucose clamp study with hypoglycemic
and hyperglycemic excursions. Abstract
121. Presented at the 18th International
Diabetes Federation Congress; August 25-29,
2003; Paris, France.
- Schrepfer T, Caduff A, Buschor S, et
al. Evaluation of a noninvasive, continuous
glucose monitoring system in patients
with diabetes: results of a home study.
Poster 2068. Presented at the 18th International
Diabetes Federation Congress; August 25-29,
2003; Paris, France.
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