Alla ricerca dell'insulina ideale
Nuove prospettive nella terapia del diabete
di Luca Monge, MD

In questi ultimi anni grazie ai risultati sempre più convincenti di fondamentali studi clinici, come il DCCT e l'UKPDS, è aumentata la consapevolezza che una terapia in grado di ottenere un livello di glicemia vicina ai valori di normalità possa ritardare l'esordio o rallentare la progressione delle complicanze a lungo termine del diabete. Una corretta sostituzione dell'insulina mancante è pertanto la chiave della gestione terapeutica del diabete che necessita di insulina, sia che si tratti di un diabete di tipo 1 che di tipo 2.

Un profilo glicemico vicino alla normalità può essere raggiunto mimando il comportamento dell'insulinemia di un soggetto non diabetico, ovvero una produzione di insulina di base, costante anche se minima, ma indispensabile per il mantenimento di livelli stabili di glucosio nel sangue, sommata a picchi rapidi e brevi (30-60 min) ai pasti per utilizzare correttamente il glucosio assorbito dall'intestino. Questa strategia terapeutica, conosciuta come "basal-bolus", deve combinare il fabbisogno di insulina di fondo (basal), che corrisponde a circa il 50% del totale, con il fabbisogno di insulina suddiviso fra i tre e più pasti (bolus); sappiamo come a volte per raggiungere un accettabile controllo del profilo glicemico sia necessario ricorrere a più iniezioni sottocute di insulina ad azione pronta, una per ogni pasto, combinata con una o due iniezioni di insulina ad azione ritardata per garantire il fabbisogno insulinico basale.

Sino a qualche anno fa, nonostante la disponibilità di un'insulina identica a quella umana, non esistevano preparazioni che iniettate sottocute fossero in grado di simulare adeguatamente la normale produzione di insulina; da qualche anno sono in sperimentazione e ora in uso clinico delle insuline modificate: gli "analoghi" dell'insulina umana. Gli analoghi sono insuline mutanti, proteine non presenti in natura, la cui forma è stata disegnata al computer operando minime variazioni della struttura molecolare; queste variazioni hanno permesso di soddisfare le esigenze di velocità o di stabilità dell'assorbimento sottocute che l'insulina umana non era in grado di garantire, senza peraltro alterarne l'efficacia.

Da alcuni anni sono presenti in commercio, anche in Italia, due analoghi ultrarapidi: la Lispro e l'Aspart. Entrambe le insuline, iniettate sottocute, sono in grado di garantire un'adeguata simulazione del normale picco di insulina al momento del pasto, ma spesso richiedono l'uso associato di un'insulina ad azione ritardata per il bisogno basale. Attualmente vengono utilizzate le insuline ritardate con protamina (NPH) o con zinco (lenta e ultralenta). La prima presenta il limite di un'azione troppo breve e della presenza di un picco alcune ore dopo l'iniezione; somministrata prima di coricarsi spesso non permette di controllare la glicemia al risveglio se non a rischio di ipoglicemie notturne. Le seconde sono anch'esse inadeguate soprattutto per l'eccessiva variabilità di assorbimento dal sottocute e la conseguente imprevedibilità nel controllo glicemico.

Una svolta alla terapia insulinica può essere data dall'introduzione in commercio in Italia da questo settembre (in Germania già disponibile dal 2000) di un nuovo analogo ad azione ultralenta: l'insulina Glargine. Questa insulina si differenzia dalle sopra citate ritardate per un'azione costante, senza significativi picchi, nelle 24 ore successive alla somministrazione; nella fiala, dove è presente un ambiente acido, l'insulina Glargine appare limpida, in soluzione, ma quando viene iniettata nel sottocute si ritrova in un ambiente a pH neutro e si aggrega in microcristalli.

In tal modo viene prevenuto l'assorbimento immediato ed inizia la costante e lenta liberazione dell'insulina dalla zona di iniezione che permette di simulare il normale fabbisogno basale di insulina. Il suo uso è stato approvato dalla Food and Drug Administration americana per i bambini con diabete di tipo 1 e per gli adulti (tipo 1 e 2), mentre non è ancora stato approvato l'utilizzo in gravidanza. L'insulina Glargine a causa del suo pH acido non può essere mescolata con le altre insuline; questo limite pratico viene compensato dalla possibilità di iniettarla una volta ogni 24 ore, ad orario fisso ma non vincolato ad uno specifico momento della giornata, e dall'autonomia completa dall'orario dei pasti e dalla conseguente iniezione di insulina pronta o assunzione di compresse.

Sul ruolo di questa nuova insulina nella terapia del diabete abbiamo chiesto un parere al Prof. Geremia Bolli, premiato a fine agosto in occasione del Congresso dell'International Diabete Federation con il Paulescu Award proprio per gli innovativi studi clinici sull'azione dell'insulina in vivo. Il Prof. Bolli afferma che "le insuline oggi a nostra disposizione sono infinitamente migliori di quelle avute in passato", e "che probabilmente sino alla terapia genetica non sarà possibile ottenere di meglio". Sull'insulina Glargine, che il Prof. Bolli conosce direttamente per alcuni studi clinici, citiamo il suo sintetico, ma estremamente efficace, giudizio: "Meno ipoglicemie, miglior compenso del diabete, migliore stile di vita". In conclusione, si prospetta per i pazienti che necessitano del trattamento con insulina una possibilità concreta e a portata di mano di miglioramento della qualità della cura così come della qualità della vita.